Tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
Otros tratamientos no farmacológicos. Granuloacitoaferesis
Vídeos Serie: «Como funcionan los fármacos en la EII» «¿Qué es la granulocitoaféresis?» Dr. José Luis Cabriada; Dr. Iago Rodriguez-Lago. Hospital Galdakao. Vizcaya.
¿Qué es la Granulocitoaferesis?
La Granulocitoaferesis es una técnica mediante la cual se filtra la sangre del paciente a través de una columna especialmente preparada, de modo que se reduce la “carga inflamatoria” acumulada en la sangre , pudiendo ayudar a mejorar la situación clínica del paciente con EII.
Para realizar esta técnica es necesario que la enfermera canalice dos venas, generalmente en ambos brazos del paciente. Por una de las venas saldrá la sangre, que comenzará a circular por el circuito a través de un tubo fino hasta llegar a la columna o filtro. Tras atravesar la columna, la sangre “limpia” vuelve o retorna al paciente a través de otro tubo fino que conecta con el brazo contrario.
G-Educainflamatoria. ¿Qué es la granulocitoaferesis?
Dr. José Luis Cabriada y Iago Rodríguez-Lago Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Galdakao, Vizcaya
¿Cuál es el mecanismo por el que funciona la Granulocitoaféresis en la EII?
Esta técnica se asemeja a lo que conocemos por “diálisis” en cuanto a que puede eliminar elementos tóxicos del plasma de los pacientes, pero ejerce un mecanismo añadido, porque además de “filtrar”, produce la adherencia a la columna de células inflamatorias o células de la inmunidad, con lo que disminuye el número de estas células que retornan al torrente sanguíneo. Estas células inflamatorias, se denominan en conjunto Leucocitos o glóbulos blancos. Dentro del grupo de los leucocitos hay distintos tipos de células (granulocitos, monocitos, linfocitos, eosinófilos etc.) las cuales a su vez también se subdividen en subtipos. A través de la columna que más se usa en nuestro medio, las células que quedan adheridas o pegadas, son los granulocitos y los monocitos, de ahí el nombre de la técnica, la cual también se denomina en ocasiones granulomonocitoaféresis.
Los estudios realizados hasta la fecha demuestran que el efecto de la granulocitoaferesis no es exclusivamente “depurativo”, sino que ejerce también un efecto inmunomodulador, es decir, regulador de la respuesta inmune. Esta regulación o control, no depende sólo de que lleguen menos glóbulos blancos de retorno, sino que además, se producen cambios en los tipos de células de la inmunidad y en su capacidad de respuesta o activación que se están conociendo cada vez mejor.
No hay que preocuparse si retornan menos glóbulos blancos a la sangre porque la médula ósea (lugar donde se fabrican las células de la sangre) recompensa su pérdida creando células más jóvenes y con menos capacidad de producir inflamación.
Todo este conjunto de cambios ayuda a reducir la inflamación de la mucosa del colon, porque las células de la inmunidad están continuamente entrando y saliendo del torrente circulatorio a la pared intestinal y viceversa, y por ello, los cambios generados en sangre, también tienen un impacto en la pared del tubo digestivo.
Generalmente se realizan varias sesiones de aféresis para intentar controlar la inflamación. Este tratamiento suele realizarse en Unidades de Hematología, en Bancos de Sangre, Unidades de Diálisis, Hospital de día, según decide cada hospital. En definitiva, se debe realizar la técnica en una Unidad que tenga médicos, enfermería y auxiliares especializados en la aplicación y cuidados relacionados con la técnica. En todo momento deben mantenerse las condiciones de higiene y asepsia.
Cada sesión suele durar unos 60 minutos aproximadamente. La sangre pasa por la columna a una velocidad entre 30-50 ml/ minuto y la capacidad máxima de cada columna es de 335 ml. Se suelen realizar entre 5 y 10 sesiones para intentar conseguir el control de la inflamación, si bien no hay una única manera de administrar el tratamiento. Las sesiones pueden pautarse semanalmente o bien bisemanalmente, al menos las primeras sesiones. En algunos casos pueden aplicarse de forma más intensiva, prolongando el volumen y el tiempo de filtración a 90 min.
En la mayoría de los casos, no suelen administrarse sesiones de mantenimiento, aunque en algunos pacientes y de manera individualizada se puede plantear una aféresis mensual sobre todo en aquellos casos que han tenido buena respuesta en las primeras sesiones.
Antes de iniciar el tratamiento se suele tener una sesión de evaluación para valorar los accesos venosos y decidir si la técnica es aplicable. El inconveniente más frecuente para la realización de la aféresis, son los malos accesos venosos. En estos casos, se puede canular una vía central si la indicación de la técnica es firme y las circunstancias del paciente así lo requieren. El paciente debe contribuir a preservar sus vías venosas, por ejemplo, realizando ejercicios que refuercen la vascularización de los brazos, se aconseja beber abundantes líquidos en las horas previas a la sesión, y evitar excesivas extracciones, aprovechando el acceso que se hace en cada sesión para la realización de analíticas. En el caso de que el paciente siga tratamiento con fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para el tratamiento de la hipertensión, se debe suspender la medicación al menos 24 horas antes para evitar situaciones de hipotensión marcada. Se debe evitar tras el tratamiento y durante unas horas, levantar objetos pesados o realizar esfuerzos con los brazos, para evitar la aparición de hematomas.
¿Cuándo está indicado el uso de la Aféresis?
Está indicada para el tratamiento fundamentalmente de la Colitis Ulcerosa. En la enfermedad de Crohn, salvo en casos concretos, no existe evidencia suficiente de eficacia y en líneas generales no se recomienda.
La primera indicación en donde se evidenció la eficacia de la aféresis fue en la situación de corticodependencia, es decir, en los pacientes en los que no es posible retirar totalmente los corticoides porque rebrotan tras la retirada. Si bien hoy en día se utiliza en otras indicaciones como:
- Falta de respuesta o intolerancia a inmunosupresores y/o biológicos.
- Tratamiento “puente” hasta que comience a actuar el fármaco inmunosupresor o biológico iniciado.
- Respuesta incompleta a inmunosupresores y/o biológicos. La asociación de aféresis sin retirada de los fármacos inmunosupresores y/o biológicos que lleva el paciente puede mejorar su eficacia evitando la suspensión o el cambio del fármaco…
- Si existe contraindicación para el uso de esteroides (por ejemplo: diabetes mal controlada, hipertensión arterial, enfermedad ósea, retraso del crecimiento en los niños, glaucoma, enfermedad oncológica o infecciosa concomitante).
Seguridad y Contraindicaciones de la Granulocitoaferesis.
La aféresis es una técnica segura. Los efectos secundarios afectan a un porcentaje bajo de pacientes (1-15%) y generalmente son leves y transitorios. Destacan el dolor de cabeza, mareo, sensación de fatiga, dolores musculares, enrojecimiento facial, hipotensión, palpitaciones, etc.
Las contraindicaciones son escasas. No se puede indicar este procedimiento en los pacientes alérgicos a heparina (utilizada para evitar la coagulación de la sangre en el circuito) y cuando el paciente tiene un bajo número de plaquetas en sangre. Además, habría que tomar precauciones en pacientes con bajo número de glóbulos blancos, anemia grave, infección, enfermedades de corazón o riñón graves, problemas de coagulación de la sangre o deshidratación.