Mujer y enfermedad inflamatoria intestinal

1. ¿Puede estar afectada mi fertilidad por la enfermedad? ¿Y la de mi pareja?

La infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo después de 1 año de relaciones sexuales regulares y sin protección. Puede deberse a factores femeninos, masculinos o ambos y, en ocasiones, puede ser de causa desconocida. En la valoración de las causas de infertilidad se estudian las causas de forma simultánea en los dos miembros de la pareja.

Por lo general, la fertilidad de las pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es similar a la de las que no padecen esta enfermedad salvo en determinados subgrupos como serían las pacientes con enfermedad activa (con o sin síntomas pero con datos objetivos de actividad valorados por elevación de calprotectina fecal, marcadores de actividad en sangre, lesiones endoscópicas a nivel del intestino delgado, colon o ambos y/o lesiones activas en técnicas de imagen), sometidas a cirugía abdominal y/o pélvica (especialmente la colectomía y protectomía con reservorio) y aquellas mujeres que renuncian a tener hijos. Los fármacos empleados en el control de la enfermedad inflamatoria intestinal no se han asociado a una disminución de la fertilidad en mujeres.

Los motivos por los cuales estos factores disminuyen la fertilidad serían los siguientes:

• Enfermedad activa: en un microambiente inflamatorio, puede alterarse la ovulación y la reserva ovárica. Los síntomas interfieren además en la frecuencia de las relaciones sexuales y pueden asociarse a dispareunia (coito doloroso).
• Cirugías: fundamentalmente por alteración mecánica de las trompas de Falopio, de tal modo que es improbable que los óvulos lleguen al útero.
• Alteración de la reserva ovárica: también conocido como envejecimiento ovárico prematuro, que es más frecuente en la enfermedad de Crohn y, como se comentó, cuando la enfermedad está activa.
• Aspectos psicológicos, como la renuncia voluntaria a tener hijos: no es infrecuente que éste sea uno de los principales limitantes en las pacientes a la hora de plantearse la concepción. Muchas mujeres describen miedo a que los fármacos afecten a su embarazo, que la actividad de la enfermedad empeore durante el embarazo, a no poder afrontar una maternidad satisfactoria si existe fatiga o limitaciones asociadas a los síntomas, así como miedo a que su descendencia padezca esta enfermedad.

En el caso de los varones sucede lo mismo que en las mujeres, la fertilidad es similar a la población general, pero puede disminuir en diferentes escenarios como sería la actividad de la enfermedad, el consumo de ciertos fármacos, colectomía y protectomía con reservorio y ciertos aspectos con impacto negativo sobre la concepción.

Profundicemos sobre los motivos por los cuales estos factores pueden disminuir la fertilidad en varones:

• Enfermedad activa: la inflamación puede alterar la calidad de los espermatozoides y los síntomas interferir en la frecuencia de las relaciones sexuales.
• Fármacos: salvo en el caso de la sulfasalazina, los fármacos empleados en el control de la enfermedad inflamatoria intestinal no interfieren en la probabilidad de concepción. Hay que destacar que el efecto de la sulfasalazina es reversible y que, al suspender, sus efectos negativos en este sentido se revierten. Sí que está descrito que ciertos fármacos utilizados en el tratamiento de la ansiedad y/o depresión (los más estudiados son los inhibidores de la recaptación de serotonina) pueden alterar la calidad de los espermatozoides y condicionar disfunción sexual.
• Cirugías: la cirugía pélvica, fundamentalmente con la protectomía (extirpación del recto), pueden alterar a los nervios implicados en la erección y asociarse a eyaculación retrógrada.
• Aspectos psicológicos: fundamentalmente la renuncia a tener hijos por miedo a que su descendencia herede la enfermedad y por disfunción eréctil que afecta a la frecuencia del coito.

Explicados estos motivos específicos asociados a la infertilidad en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, es importante destacar que hay aspectos frecuentes modificables que limitan la fertilidad y que se comparten con la población general destacando la edad materna a la hora de plantear la concepción (cada vez se retrasa más y tiene un efecto negativo sobre la reserva ovárica y la calidad de los óvulos), ciertos hábitos de vida como el tabaquismo y el sobrepeso/obesidad en mujeres.

2. ¿Es aconsejable suspender el tratamiento si quiero quedarme embarazada?

No existe evidencia de que ningún tratamiento indicado para la EII afecte la fertilidad en mujeres. En el caso de los hombres, el tratamiento con sulfasalazina puede afectar, de forma reversible, al número y movimiento de los espermatozoides.
Dado que el principal factor asociado de forma negativa sobre la fertilidad femenina es que la enfermedad esté inactiva, no se aconseja suspender el tratamiento si se pretende un embarazo a excepción del tratamiento con metotrexato ya que se han descrito malformaciones fetales asociadas si las madres toman este tratamiento durante la concepción y el embarazo. Aunque no hay datos en humanos, el tratamiento con tofacitinib se ha asociado a malformaciones fetales en estudios animales por lo que también se recomienda asesoramiento médico en el caso de que se desee un embarazo.

3. Estoy pensando en quedarme embarazada, ¿qué debo de tener en cuenta?

Realizando los controles y tratamiento adecuados, la mayoría de las mujeres con EII pueden tener una evolución normal de su embarazo y parto, con un recién nacido sano.
Es recomendable planificar el embarazo y hacerlo coincidir con un periodo de remisión de la enfermedad (sin brote); la mayor parte de los embarazos complicados se relacionan con el propio proceso inflamatorio siendo las complicaciones más frecuentes en estos casos el parto prematuro o el tener un recién nacido de bajo peso.
Es importante, realizar una consulta antes de quedarse embarazada en la que se valorarán los posibles factores de riesgo de manera individualizada y se aconsejará sobre los suplementos o complementos vitamínicos necesarios (ácido fólico, sal yodada, etc.) así como la posible influencia de los tratamientos de la EII o, en su caso, de las cirugías.

4. Técnicas de reproducción asistida. Preguntas y respuestas

a) ¿Qué son las técnicas de reproducción asistida? ¿Cuándo están indicadas?

Las técnicas de reproducción asistida (TRA) son todos los tratamientos o procedimientos que incluyen la manipulación in vitro tanto de óvulos como de espermatozoides o embriones, con el fin de establecer un embarazo cuando éste no es posible de forma natural.

Los más habituales son:

• Inseminación artificial: procedimiento que consiste en lavar una muestra de semen, concentrar los espermatozoides en un pequeño volumen de medio de cultivo e inyectar la suspensión directamente en el útero. Es la técnica más sencilla y se suele emplear en mujeres con deseo de concepción sin pareja.
• Fecundación in vitro (FIV): Procedimiento que consiste en la fertilización en laboratorio de los gametos (óvulos y espermatozoides). Implica la estimulación hormonal de los ovarios para que se desarrolle más de un folículo (de forma natural, se produce uno por ciclo menstrual), recuperar los óvulos mediante la punción de los ovarios guiada por ecografía, inseminación in vitro (en un medio de cultivo se transfieren los óvulos y los espermatozoides para que exista fecundación) y transferencia de los embriones al útero.
• Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): Es una variante de la FIV en la que se inyecta directamente el espermatozoide en el citoplasma de un óvulo. Este procedimiento se suele emplear en los casos de que exista alteración grave de la calidad del esperma.

Cualquier persona que no pueda concebir de forma natural se considera candidata para este/estos tratamientos.

b) ¿La EII es una contraindicación para poder realizar la fecundación in vitro?

No, las únicas contraindicaciones que podrían existir para las TRA serían aquellas condiciones de la mujer que podrían suponer un riesgo importante para ella o para el desarrollo del embarazo, como serían ciertas enfermedades cardiacas o pulmonares graves que podrían descompensarse. En sí, la enfermedad inflamatoria intestinal no supone una contraindicación, no obstante, para poder conseguir mayores tasas de éxito (embarazo y recién nacido sano) y asegurar una mejor evolución del embarazo (disminuir el riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer entre otros) es fundamental que la enfermedad se encuentre en remisión, es decir, que no exista actividad.

c) ¿Cuándo me puede derivar mi especialista en EII a las consultas de fertilidad?

Normalmente, las derivaciones a consultas de fertilidad se suelen realizar cuando no se consigue el embarazo, o existen abortos de repetición, tras 12 meses de relaciones sexuales regulares y sin protección.

Esta generalización puede verse modificada en ciertos escenarios. Específicamente, en aquellas mujeres que tengan deseos procreativos sin pareja, si es necesario el diagnóstico genético preimplantacional, es decir, antes de que el embrión se implante en el útero (ciertas enfermedades genéticas hereditarias, alteraciones en los cromosomas de algún miembro de la pareja, abortos de repetición o fallos de implantación), en parejas de sexo femenino y cuando se considere que la fertilidad pueda estar comprometida como serían las mujeres sometidas a cirugía abdominal y/o pélvica o la edad de la mujer sea >35 años, fundamentalmente en el caso de la enfermedad de Crohn (por la probabilidad de envejecimiento ovárico prematuro). En estos casos, tu especialista en EII puede derivarte antes.

d)¿Cuáles son los factores que afectan a los resultados de la fecundación in vitro?

El factor que mayor más puede condicionar el resultado de las TRA es la edad de la mujer en el momento de intentar la concepción. Las TRA pueden superar en gran medida la infertilidad en mujeres más jóvenes, pero tienen poco impacto en la disminución de la fertilidad dependiente de la edad. Específicamente, para la FIV y la ICSI, la disminución del éxito se debe tanto a la disminución de la respuesta ovárica a la estimulación con hormonas, lo que da como resultado una disminución del número de ovocitos disponibles para la FIV, como a una disminución de la tasa de implantación por embrión transferido debido a la mala calidad del óvulo (es más frecuente que tengan alteraciones en los cromosomas, con una mayor probabilidad de abortos por ser embriones no viables).

Otros factores modificables e importantes serían la obesidad y el tabaquismo. Las mujeres con sobrepeso u obesas tienen menor probabilidad de embarazo y de tener recién nacidos vivos, así como una mayor probabilidad de aborto espontáneo. El tabaco reduce las tasas de éxito de la FIV (por recuperación de menos óvulos y afectación de la calidad de los mismos) y está asociado a una peor evolución del embarazo.

En el caso de colectomía y protectomía con reservorio, cirugía estándar en la colitis ulcerosa, las tasas de éxito de la FIV son similares a pacientes que no han sido intervenidas. Esta evidencia es alentadora en este subgrupo de mujeres que, si bien pueden tener infertilidad, podrían tener descendencia con ayuda de la FIV. No es sorprendente puesto que el mecanismo fundamental de infertilidad en este escenario sería la obstrucción de las trompas de Falopio y, para la FIV, no es necesario que las trompas sean permeables para conseguir el embarazo.

e) ¿Los fármacos empleados en el tratamiento de la EII influyen en los resultados?

Según los datos disponibles, ninguno de los fármacos empleados para el control de la EII afecta de forma negativa a los resultados de las TRA. Si tenemos en cuenta este hecho, además de que hemos hablado de la importancia del control de la actividad de la enfermedad antes de la concepción, la recomendación es mantener el tratamiento con el que se consiguió el control de la enfermedad antes de la concepción. Las excepciones serían el metotrexato, que debería de suspenderse 3 meses antes de la concepción, pues se ha asociado a malformaciones congénitas y a abortos; así como el tofacitinib, pues al atravesar la placenta ya desde el primer trimestre y al asociarse a malformaciones en estudios en animales, se recomienda suspender antes de la concepción.

Bibliografía

1. Bhattacharya S, Porter M, Amalraj E, et al. The epidemiology of infertility in the North East of Scotland. Hum Reprod. 2009 Dec;24(12):3096-107.
2. Fréour T, Miossec C, Bach-Ngohou K, et al. D. Ovarian reserve in young women of reproductive age with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2012 Aug;18(8):1515-22.
3. Carini F, Margherita Mazzola, Gagliardo C, et al. Inflammatory bowel disease and infertility: analysis of literature and future perspectives. Acta Biomed. 2021 Nov 3;92(5):e2021264.
4. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, Racowsky C, de Mouzon J, Sokol R, Rienzi L, Sunde A, Schmidt L, Cooke ID, Simpson JL, van der Poel S. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Fertil Steril. 2017 Sep;108(3):393-406.
5. Kawwass JF, Badell ML. Maternal and Fetal Risk Associated With Assisted Reproductive Technology. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):763-772.
6. Malizia BA, Dodge LE, Penzias AS, Hacker MR. The cumulative probability of liveborn multiples after in vitro fertilization: a cohort study of more than 10,000 women. Fertil Steril. 2013 Feb;99(2):393-9.
7. Franasiak JM, Forman EJ, Hong KH, et al. The nature of aneuploidy with increasing age of the female partner: a review of 15,169 consecutive trophectoderm biopsies evaluated with comprehensive chromosomal screening. Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):656-663.e1.
8. Rittenberg V, Seshadri S, Sunkara SK, et al. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2011 Oct;23(4):421-39.
9. Mahadevan U, Robinson C, Bernasko N, et al. Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy Clinical Care Pathway: A Report From the American Gastroenterological Association IBD Parenthood Project Working Group. Gastroenterology. 2019 Apr;156(5):1508-1524.
10. Torres J, Chaparro M, Julsgaard M, et al. European Crohn’s and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation. J Crohns Colitis. 2022 Aug 25:jjac115.
11. Oza SS, Pabby V, Dodge LE, Moragianni VA, et al. In Vitro Fertilization in Women With Inflammatory Bowel Disease Is as Successful as in Women From the General Infertility Population. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Sep;13(9):1641-6.e3.
12. Hernandez-Nieto C, Sekhon L, Lee J, et al. Infertile patients with inflammatory bowel disease have comparable in vitro fertilization clinical outcomes to the general infertile population. Gynecol Endocrinol. 2020 Jun;36(6):554-557.
13. Nørgård BM, Larsen PV, Fedder J, et al. Live birth and adverse birth outcomes in women with ulcerative colitis and Crohn’s disease receiving assisted reproduction: a 20-year nationwide cohort study. Gut. 2016 May;65(5):767-76.
14. Pachler FR, Toft G, Bisgaard T, Laurberg S. Use and Success of In Vitro Fertilisation Following Restorative Proctocolectomy and Ileal Pouch-anal Anastomosis. A Nationwide 17-year Cohort Study. J Crohns Colitis. 2019 Sep 27;13(10):1283-1286.
15. Nørgård BM, Wod M, Larsen MD, et al . The impact of medical therapies and factors related to treatment procedures in women with rheumatoid arthritis and inflammatory bowel disease receiving assisted reproduction: a nationwide cohort study. Fertil Steril. 2021 Dec;116(6):1492-1500.