Mujer y enfermedad inflamatoria intestinal

1. ¿Me puedo quedar embarazada?

En general, las pacientes con EII inactiva o en remisión son igual de fértiles que la población general. Realizando los controles y tratamiento adecuados, la mayoría de las mujeres con diagnostico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) pueden tener una evolución normal de su embarazo y parto, con un recién nacido sano.

Es recomendable planificar el embarazo y hacerlo coincidir con un periodo de remisión de la enfermedad (sin brote); la mayor parte de los embarazos complicados se relacionan con el propio proceso inflamatorio siendo las complicaciones más frecuentes en estos casos el parto prematuro o el tener un recién nacido de bajo peso.

Es importante, realizar una consulta preconcepcional donde se valorarán los posibles factores de riesgo de manera individualizada y se aconsejará sobre los suplementos o complementos vitamínicos necesarios (ácido fólico, sal yodada, etc.).

2. ¿Cómo puede afectar la enfermedad inflamatoria intestinal a mi embarazo?

En pacientes diagnosticadas de EII que se encuentren en fase de remisión durante el embarazo, no se ha observado un riesgo mayor de abortos espontáneos, muerte fetal o malformaciones congénitas (adquiridas durante el embarazo) en sus recién nacidos.

En el caso de pacientes con EII activa durante la gestación, se ha descrito un mayor riesgo de parto prematuro, retraso en el crecimiento fetal y bajo peso al nacer, aunque no se aprecia un mayor riesgo de anomalías fetales.

En presencia de complicaciones asociadas a la EII (abscesos, fístulas, perforación, obstrucción intestinal, etc.) puede ser necesaria la cirugía, lo cual aumenta el riesgo de parto prematuro y abortos; pero en todo caso, si sus médicos le recomiendan esta opción es porque los beneficios siempre serán mayores a los riesgos.

Por todo ello, es importante planificar la concepción durante un periodo de remisión de la enfermedad y hacerlo para cada uno de los embarazos, ya que lo acontecido durante un embarazo no se correlaciona con lo que puede suceder en los siguientes.

3. ¿Cómo puede mi embarazo influir en la actividad de la EII?

La evolución de la actividad de la EII durante el embarazo está más relacionada con el estado en el que se encontraba la enfermedad en el momento de la concepción que con el propio embarazo.

Si la concepción tuvo lugar durante un periodo de remisión de la enfermedad (sin brote), el embarazo se desarrollará de manera normal; aunque existe la posibilidad de recaída durante el primer trimestre de embarazo.

Si la concepción tuvo lugar durante un brote, el control de la enfermedad se hace más complicado, observándose que el 70% de las mujeres con enfermedad activa continuará o empeorarán sus síntomas durante el embarazo, aumentando la probabilidad de complicaciones para la madre y el bebé si no se controla la enfermedad, por lo que su medico probablemente tendrá que modificar el tratamiento para conseguir controlar el brote.

4. ¿Qué debo hacer cuando se confirma el embarazo?

Cuando la paciente con EII descubre que se ha quedado embarazada, debe ponerse en contacto con su Médico de Atención Primaria y/o matrona de su Centro de Salud, y con la Unidad de EII, para programar las visitas con el ginecólogo y gastroenterólogo. Durante todo el embarazo debe realizarse un seguimiento conjunto por ambos especialistas.

Si se ha planificado el embarazo, la paciente estará con la medicación adecuada y tomando los suplementos vitamínicos necesarios. En todo caso, no se debe suspender ni modificar el tratamiento por cuenta de la propia paciente hasta acudir a la consulta con el especialista.

Es importante que a partir del momento en el que la paciente sabe que está embarazada y si no se ha realizado con anterioridad, se siga una dieta equilibrada y se adquieran hábitos saludables, evitando el tabaco, el alcohol y otros tóxicos.

5. ¿Qué controles se recomiendan durante mi embarazo?

En el centro de salud y generalmente por la matrona, se realizarán los controles generales del embarazo. Lo más habitual es realizar una visita al mes hasta la semana 28, y posteriormente con mayor frecuencia, dependiendo de la evolución del embarazo y de la EII.

En la consulta preconcepcional suele recomendarse la suplementación con ácido fólico y yodo cuando se comienza a plantear el embarazo; en el caso de las pacientes con EII ésta suplementación debe iniciarse a partir de la primera consulta preconcepcional. En presencia de anemia, debe valorarse la necesidad de tratamiento con hierro en el momento adecuado.

La primera visita con el ginecólogo/a debe realizarse antes de las 12 semanas de embarazo. En esta visita, se realizará una ecografía como a cualquier otra gestante; siendo especialmente importante en el caso de las pacientes con EII, datar correctamente la semana de gestación en la que se encuentra. Después de la semana 20 se realizarán controles cada 4 semanas para valorar el crecimiento fetal, sobre todo en mujeres con enfermedad activa o con tratamiento con corticoides.

La primera consulta con el gastroenterólogo/a debe realizarse lo más pronto posible, para ajustar o modificar el tratamiento. Los controles posteriores dependerán de la gravedad y extensión de la enfermedad y de si se encuentra en fase de remisión o en fase activa (brote).

En caso de sospecha de complicaciones asociadas a la EII, su medico le puede recomendar realizar endoscopias o pruebas de imagen (ecografía y resonancia magnética), procurándose generalmente realizarlas a partir del segundo trimestre de embarazo.

6. ¿Podré tener un parto vaginal?

En general, salvo por indicación obstétrica, las pacientes con EII pueden tener un parto vaginal. No obstante, en algunas pacientes con enfermedad de Crohn con enfermedad perianal activa o actividad a nivel del recto, debe valorarse la realización de una cesárea electiva para evitar el daño de la zona perineal.

También son una indicación relativa de cesárea que habrá que valorar en cada caso individual, la anastomosis íleo-rectal y los pacientes con reservorio íleo-anal en relación con la facilidad de desarrollar problemas de incontinencia tras el parto.

El tipo de parto (vaginal o por cesárea) en las demás mujeres dependerá de las indicaciones obstétricas. En las mujeres con colostomía o ileostomía no se contraindica el parto vaginal, pues no se asocia a un incremento de complicaciones.

7. ¿Puedo dar lactancia materna?

La lactancia materna es altamente recomendada en toda la población por los beneficios que aporta para la madre y el recién nacido. La flora intestinal inducida por la lactancia materna es en líneas generales, más beneficiosa que la inducida por la lactancia artificial. No hay datos de que la lactancia materna afecte negativamente a la EII y la medicación puede ajustarse para que no tenga repercusiones en el recién nacido. En términos generales los fármacos usados durante el embarazo serán seguros durante la lactancia, pues a través de la placenta las dosis de fármacos que llegan al feto son mayores que las que llegan al recién nacido a través de la leche (Ver tabla de nivel de seguridad de fármacos en la siguiente sección).

Las madres con EII que están amamantando deben seguir las recomendaciones nutricionales estándar. Esto significa aumentar su ingesta calórica en 450 a 500 kcal / día y agregar 200 a 300 mg / día de ácidos grasos omega-3 de fuentes dietéticas o complementos nutricionales. Sin embargo, mantenerse hidratado y bien alimentado puede ser difícil para las madres con EII, particularmente aquellas con una ostomía o aquellas con enfermedad activa que están perdiendo peso. En tales casos, la madre debe recibir asesoramiento nutricional.

Para consultar dudas acerca de la seguridad de los fármacos durante la lactancia materna se puede acceder a www.e-lactancia.org (página Coordinada por el Servicio de Pediatría del Hospital de Marina Alta, Denia, Alicante) y para consultar dudas generales es recomendable la página: www.albalactanciamaterna.org.

Para cualquier duda sobre factores de riesgo durante el embarazo y la lactancia, está disponible un Servicio de Información Telefónica para la Embarazada, que proporciona información adecuada y fiable telefónicamente (91 822 24 36) en horario de 9:00 a 15:00 de lunes a viernes.

8. ¿Qué tratamientos puedo tomar si quiero quedarme embarazada, estoy embarazada o quiero dar lactancia materna?

Toda la discusión sobre la medicación durante el embarazo se basa en los mejores datos disponibles, teniendo en cuenta el riesgo de brote de enfermedad materna y siendo conscientes que, a día de hoy, no se conocen los efectos a largo plazo sobre los niños expuestos a muchos de estos fármacos durante el embarazo.

Como ya se ha mencionado con anterioridad, el mayor riesgo durante el embarazo es que la EII se encuentre activa. Dado que la mayoría de los medicamentos son seguros durante la concepción, embarazo y lactancia y la interrupción puede conducir a una enfermedad activa, que se asocia con resultados adversos materno-fetales, no solamente se puede, sino que se debe mantener el tratamiento indicado para la misma. No obstante, existen algunos que están prohibidos (contraindicados) por posibles efectos adversos en el feto, por lo que el médico debe conocer en todo momento, la intención de tener un hijo para poder retirar a tiempo esos fármacos y controlar la enfermedad con otros medicamentos.

Los fármacos como los Aminosalicilatos, son bien tolerados durante el embarazo y la lactancia (se pueden liberar por la leche materna en cantidades muy pequeñas), clasificándose como fármacos seguros por la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS).

Los corticoides son fármacos seguros. Sin embargo, dado que pueden aumentar el riesgo de diabetes gestacional, parto prematuro y bajo peso al nacer, su uso se limita al tratamiento del brote durante el embarazo.. Al igual que los aminosalicilatos, no se ha demostrado que puedan tener efectos perjudiciales en el feto o en el recién nacido durante la lactancia materna.

Los antibióticos se pueden recomendar en algunos casos de enfermedad perianal y en la pouchitis no siendo conveniente el tratamiento prolongado. De ellos, durante el embarazo se prefieren la amoxicilina y el metronidazol y la amoxicilina y el ciprofloxacino durante la lactancia.

Respecto a los fármacos inmunosupresores la Azatioprina y la Mercaptopurina han sido menos estudiados, pero los datos disponibles sugieren que en general son fármacos seguros y bien tolerados durante el embarazo y la lactancia.

El Metotrexato es teratógeno, es decir, puede causar malformaciones fetales; por lo que deben suspenderse, en ambos progenitores (padre y madre) como mínimo 6 meses antes de la concepción. En el caso de la lactancia, el metotrexato pasa a la leche materna y puede ser dañino para el recién nacido, por lo que debe suspenderse su tratamiento durante este periodo.

Cada vez más se emplean tratamientos biológicos para el control de la EII. Continuar el tratamiento biológico durante el embarazo se ha asociado con una disminución del riesgo de brote, disminución de la actividad de la enfermedad y menos brotes post-parto, con una menor incidencia de resultados adversos del embarazo. Si bien la mayoría de los tratamientos biológicos cruzan activamente la placenta, a excepción del certolizumab, los datos de seguridad de los estudios en mujeres que continuaron tomando estos tratamientos durante el embarazo no han mostrado un aumento en los resultados adversos del feto. La mayor evidencia sobre seguridad de estos fármacos disponibles es con infliximab y adalimumab, que no han mostrado mayores tasas de anomalías congénitas o infecciones entre los bebés de hasta 1 año de edad que estuvieron expuestos a estos fármacos en el útero.

Estos fármacos pasan la barrera placentaria, es decir, llegan a la sangre del feto, a partir del segundo trimestre del embarazo. En líneas generales, se recomienda que el tratamiento continúe durante el embarazo en la mayoría de las madres ya que se reduce el riesgo de recaída de la EII y no aumenta el riesgo de complicaciones maternas o infantiles. Las cantidades mínimas de fármaco que se pasan a la leche materna son procesadas por el sistema digestivo de los lactantes sin efectos adversos informados a corto plazo (riesgo de infección) o largo plazo (logro de hitos). Por lo tanto, la decisión de amamantar no debe depender de si una madre recibe estos tratamientos.

Los datos sobre otros tratamientos biológicos como el vedolizumab o el ustekinumab son mucho más limitados si bien los estudios disponibles no demuestran un claro impacto negativo de estos fármacos sobre el riesgo de complicaciones maternas o fetales. En los casos en los que se reciba el tratamiento, se debe valorar de forma individualizada el beneficio del control continuo de la enfermedad de la madre y los riesgos potenciales para el recién nacido

El tratamiento con tofacitinib puede ser necesario para el control de la actividad en algunas pacientes con colitis ulcerosa. Aunque los estudios en humanos son muy limitados, se ha demostrado que dosis muy altas de tofacitinib en ratas causan teratogenicidad (malformaciones) y muerte. Por lo tanto, las recomendaciones actuales son utilizar métodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento con tofacitinib y durante 4 a 6 semanas después de la última dosis antes de la concepción. No se recomienda amamantar.

9. ¿El tratamiento que tomo durante el embarazo puede afectar al calendario de vacunaciones de mi bebé?

Todas las vacunas deben administrarse según las pautas aceptadas en el calendario de vacunaciones aprobado en nuestro medio. Sin embargo, si la madre está expuesta a algún tratamiento biológico, que no sea certolizumab, durante el tercer trimestre del embarazo (es decir, después de 27 semanas de gestación), se recomienda evitar las vacunas de microorganismos vivos atenuados durante los primeros 6 meses de vida. La vacuna contra el rotavirus administrada por vía oral es la única vacuna de estas características que se administra antes de los 6 meses en nuestro medio.

Otras vacunas de microorganismos vivos atenuados, como la vacuna vivas la varicela o la triple vírica (sarampión, paperas y rubeola), que se administran al año de edad, se pueden administrar mientras el bebé está amamantando.