Mujer y enfermedad inflamatoria intestinal

1. ¿Me puedo quedar embarazada?

Sí. La mayoría de las mujeres con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) pueden quedarse embarazadas y tener un embarazo y parto normales, con un recién nacido sano, siempre que la enfermedad esté bien controlada.

En general, cuando la EII está inactiva o en remisión, la fertilidad es similar a la de la población general. Sin embargo, durante los brotes o si la enfermedad está activa, puede haber más dificultad para concebir y un mayor riesgo de complicaciones. Por eso, es muy recomendable planificar el embarazo y tratar de que coincida con un periodo de remisión. Sabemos que la mayoría de las complicaciones durante el embarazo en mujeres con EII se relacionan con la actividad de la enfermedad, y no con el tratamiento. Las complicaciones más frecuentes en ese contexto suelen ser el parto prematuro o el bajo peso al nacer.

Además, antes de plantear el embarazo, es importante realizar una consulta preconcepcional. En ella se valorarán tus antecedentes, posibles factores de riesgo, estado nutricional y tratamiento actual, y se recomendarán los suplementos necesarios (como ácido fólico o sal yodada) para asegurar una gestación en las mejores condiciones posibles

2. ¿Cómo puede afectar la enfermedad inflamatoria intestinal a mi embarazo?

Cuando la EII está controlada (en remisión) durante el embarazo, no se ha observado un mayor riesgo de aborto, muerte fetal ni malformaciones congénitas. Es decir, en estas condiciones, las probabilidades de tener un embarazo normal son similares a las de las mujeres que no padecen EII.

En cambio, si la enfermedad está activa durante la gestación, existe un mayor riesgo de parto prematuro, retraso en el crecimiento del bebé o bajo peso al nacer, aunque no se ha visto un aumento del riesgo de malformaciones.

En algunos casos, si aparecen complicaciones como abscesos, fístulas, obstrucción intestinal o perforación, puede ser necesaria una cirugía. Esta situación también puede aumentar el riesgo de aborto o parto prematuro, pero si los médicos la recomiendan, es porque los beneficios superan los riesgos.

Por eso, se recomienda planificar cada embarazo durante una etapa de remisión de la enfermedad, ya que lo que haya ocurrido en embarazos anteriores no predice lo que sucederá en los siguientes.

3. ¿Cómo puede mi embarazo influir en la actividad de la EII?

La evolución de la enfermedad durante el embarazo depende, sobre todo, de cómo esté la EII en el momento de la concepción.

Si el embarazo comienza en una fase de remisión, lo más habitual es que la enfermedad se mantenga estable durante la gestación.

Si el embarazo se inicia en medio de un brote, es más difícil controlar la EII. De hecho, en estos casos, alrededor del 70 % de las mujeres continúan con síntomas o empeoran durante el embarazo, lo que incrementa el riesgo de complicaciones.

Por eso, si hay actividad en el momento de la concepción, el especialista probablemente necesite ajustar o cambiar el tratamiento para controlar la enfermedad cuanto antes.

4. ¿Qué debo hacer cuando se confirma el embarazo?

Cuando se confirma el embarazo, es importante contactar cuanto antes con tu Médico de Atención Primaria y/o matrona del Centro de Salud y con la Unidad de EII de tu hospital. Así se podrán programar las visitas conjuntas con el ginecólogo y el gastroenterólogo, que harán un seguimiento coordinado durante toda la gestación.

Si el embarazo ha sido planificado, seguramente ya estarás tomando la medicación más segura y los suplementos necesarios (como ácido fólico). En cualquier caso, nunca suspendas ni cambies el tratamiento por tu cuenta, es fundamental esperar a la valoración médica.

Además, a partir del momento en que sepas que estás embarazada, y si no lo habías hecho ya, es importante seguir una dieta equilibrada, evitar el tabaco, el alcohol y otras sustancias tóxicas así como adoptar hábitos saludables que te ayuden a mantener el bienestar durante el embarazo.

5. ¿Qué controles se recomiendan durante mi embarazo?

El control del embarazo será similar al de cualquier otra mujer, pero con algunas particularidades. En el Centro de Salud, la matrona realizará los controles habituales, con una visita mensual hasta la semana 28, y luego más frecuentes según evolución. Desde la consulta preconcepcional ya se recomienda empezar con suplementación de ácido fólico y yodo, y en caso de anemia, valorar si necesitas hierro.

La primera visita con el ginecólogo debería de realizarse antes de la semana 12. Se realizará una ecografía para datar bien la gestación. A partir de la semana 20, suele hacerse una revisión cada 4 semanas para controlar el crecimiento del bebé, especialmente si la enfermedad está activa o estás en tratamiento con corticoides.

Se recomienda consultar con el gastroenterólogo lo más pronto posible. De este modo, se podrá revisar el tratamiento y ajustarlo si es necesario. La frecuencia de seguimiento dependerá del estado de la enfermedad (remisión o brote). En caso de sospecha de complicaciones, puede solicitarte pruebas complementarias (como endoscopia y ecografía intestinal).

6. ¿Podré tener un parto vaginal?

En general, salvo por indicación obstétrica, las pacientes con EII pueden tener un parto vaginal. No obstante, en algunas pacientes con enfermedad de Crohn con enfermedad perianal activa o actividad a nivel del recto, debe valorarse la realización de una cesárea electiva para evitar el daño de la zona perineal.

También son una indicación relativa de cesárea que habrá que valorar en cada caso individual, la anastomosis íleo-rectal y los pacientes con reservorio íleo-anal en relación con la facilidad de desarrollar problemas de incontinencia tras el parto.

El tipo de parto (vaginal o por cesárea) en las demás mujeres dependerá de las indicaciones obstétricas. En las mujeres con colostomía o ileostomía no se contraindica el parto vaginal, pues no se asocia a un incremento de complicaciones.

7. ¿Puedo dar lactancia materna?

Sí. La lactancia materna es segura y recomendable en mujeres con EII, siempre que la enfermedad esté controlada y el tratamiento sea compatible (como ocurre en la mayoría de los casos) (ver Tabla).

De hecho, la leche materna favorece una microbiota intestinal beneficiosa para el recién nacido, y no se ha visto que la lactancia empeore la evolución de la EII. Además, los fármacos utilizados durante el embarazo suelen ser también seguros durante la lactancia, ya que la cantidad que llega al bebé a través de la leche materna es muy inferior a la que recibe por vía placentaria.

En general, se recomienda aumentar la ingesta calórica (450-500 kcal/día), añadir ácidos grasos omega-3 (200-300 mg/día) mediante dieta o suplementos, así como mantener una buena hidratación y alimentación equilibrada. En el caso de que tengas un estoma o enfermedad activa con pérdida de peso, puede ser útil el asesoramiento nutricional individualizado.

Para resolver dudas sobre medicamentos durante la lactancia puedes consultar:

• www.e-lactancia.org (Servicio de Pediatría del Hospital de Denia).
• www.albalactanciamaterna.org (asociación de apoyo a la lactancia).

En el caso de que quieras orientación general sobre riesgos durante embarazo y lactancia, puedes llamar al Servicio de Información Telefónica para la Embarazada (91 822 24 36), de lunes a viernes de 9:00 a 15:00.

8. ¿Qué tratamientos puedo tomar si quiero quedarme embarazada, estoy embarazada o quiero dar lactancia materna?

Uno de los mayores miedos de muchas mujeres con EII que están pensando en quedarse embarazadas o ya están embarazadas, es si podrán continuar con su tratamiento sin perjudicar al bebé. La buena noticia es que, en la mayoría de los casos, los tratamientos para la EII pueden mantenerse durante el embarazo y la lactancia, porque son seguros. De hecho, lo que supone un mayor riesgo para el embarazo no es el tratamiento, sino que la enfermedad esté activa.

Por eso, antes de buscar un embarazo, es importante que informes a tu especialista en EII para revisar tu tratamiento, asegurar que la enfermedad esté controlada, y valorar si es necesario ajustar la medicación. El objetivo será siempre mantener la remisión de la EII con la pauta más segura para ti y para el bebé.

Durante el embarazo, se debe evitar suspender la medicación sin consultar con el médico, ya que un brote de la enfermedad puede aumentar el riesgo de complicaciones como parto prematuro, bajo peso al nacer o incluso pérdida del embarazo. Así que, en general, es más seguro mantener el tratamiento que interrumpirlo.

Muchos de los tratamientos habituales, como los aminosalicilatos (mesalazina, sulfasalazina), se consideran seguros durante todo el embarazo y la lactancia. Lo mismo ocurre con los corticoides que, aunque pueden asociarse a un aumento del riesgo de diabetes gestacional o parto prematuro, se pueden utilizar para tratar brotes, tanto en el embarazo como durante la lactancia, cuando están indicados.

Los inmunosupresores clásicos como la azatioprina y la mercaptopurina también se han utilizado durante años y los datos disponibles indican que no aumentan el riesgo de malformaciones ni de complicaciones, ni en el embarazo ni en la lactancia.

En cuanto a los tratamientos biológicos, especialmente estudiados los anti-TNF (como Infliximab y adalimumab), cada vez hay más datos que demuestran que son seguros durante la gestación y también durante la lactancia. Estos fármacos atraviesan la placenta a partir del segundo trimestre (salvo certolizumab), pero no se han observado efectos adversos sobre el desarrollo del bebé ni un aumento de infecciones en los primeros meses de vida y, por este motivo, en la mayoría de los casos, se recomienda mantener estos tratamientos durante todo el embarazo. Así lo recomiendas las guías europeas (ECCO) más actuales sobre el manejo del embarazo y lactancia en mujeres con EII (Tabla). Otros tratamientos biológicos más recientes, como el vedolizumab o el ustekinumab, tienen menos evidencia porque llevan menos tiempo en uso, pero los estudios realizados hasta ahora no muestran un aumento claro del riesgo por lo que, también en este caso, las guías ECCO recomiendan mantener durante todo el embarazo. Los datos con risankizumab, mirikizumab y guselkumab son aún muy limitados, por lo que, si estás en tratamiento con alguno de ellos, es importante que consultes con tu especialista para valorar tu situación de forma individual.

En cambio, hay tratamientos que están claramente contraindicados durante el embarazo y la lactancia, debido al riesgo demostrado o potencial para el feto o el recién nacido. El principal es el metotrexato, un fármaco teratógeno, es decir, capaz de provocar malformaciones graves en el desarrollo del feto. Debe suspenderse al menos seis meses antes de intentar un embarazo, tanto en mujeres como en hombres que lo estén utilizando. Tampoco se recomienda durante la lactancia, ya que pasa a la leche materna y puede ser perjudicial para el bebé.

También se desaconseja el uso durante el embarazo y la lactancia de fármacos de la familia iJAK (tofacitinib, upadacitinib o filgotinib). Aunque los datos disponibles en humanos no han mostrado un aumento claro de complicaciones, los estudios en animales han evidenciado efectos adversos sobre el desarrollo fetal. Por eso, se recomienda evitar su uso en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, y utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento y durante al menos 4 semanas tras suspenderlo, antes de buscar un embarazo. Del mismo modo, los inhibidores del receptor de esfingosina-1-fosfato, como ozanimod o etrasimod, también están contraindicados durante el embarazo, ya que pueden interferir con el desarrollo embrionario. Su uso en la lactancia tampoco se recomienda, debido a la falta de estudios concluyentes sobre seguridad en recién nacidos.

En resumen, si estás planificando un embarazo, ya estás embarazada o deseas dar lactancia materna, lo más importante es hablarlo con tu especialista en EII lo antes posible. La mayoría de los tratamientos pueden mantenerse, y en los pocos casos en los que no es así, existen alternativas seguras. La planificación, el acompañamiento médico y el control de la enfermedad son las claves para un embarazo tranquilo y sin complicaciones, tanto para ti como para tu bebé.

Tabla. Riesgos y Recomendaciones de las últimas guías europeas (ECCO) sobre fármacos durante el embarazo y lactancia

*T1: Primer trimestre
ªPuede considerarse para un curso a corto plazo en enfermedad perianal; si es posible, considerar otras alternativas.

9. ¿El tratamiento que tomo durante el embarazo puede afectar al calendario de vacunaciones de mi bebé?

En general, todas las vacunas deben administrarse siguiendo el calendario habitual de vacunaciones recomendado en nuestro medio.

Sin embargo, si la madre ha recibido un tratamiento biológico (excepto certolizumab) durante el tercer trimestre del embarazo (es decir, a partir de la semana 27 de gestación), se recomienda evitar la administración de vacunas con microorganismos vivos atenuados durante los primeros 6 meses de vida del bebé. La única vacuna de este tipo que se administra antes de los 6 meses en nuestro medio es la vacuna oral contra el rotavirus.

En cambio, otras vacunas con virus vivos atenuados, como la triple vírica (sarampión, paperas y rubeola) o la vacuna contra la varicela, que se administran alrededor del primer año de vida, sí pueden ponerse con normalidad, incluso aunque el bebé esté recibiendo lactancia materna.

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