Enfermedad de Crohn

¿Qué es la enfermedad perianal?

Se conoce como enfermedad perianal (EPA) a cualquier anomalía o alteración de la zona del ano y del recto (zona anorrectal), asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Se presenta en mayor medida en pacientes con enfermedad de Crohn, especialmente en casos de afectación de colon,  siendo muy poco frecuente su aparición en pacientes con Colitis ulcerosa. Presenta unos síntomas que pueden ser independientes de los síntomas ocasionados por la enfermedad en el intestino.

En aproximadamente un 10% de los pacientes con EC, la primera manifestación de la enfermedad es la aparición de estas anomalías anorrectales (abscesos, fisuras, fístulas o pliegues cutáneos), las cuales pueden estar presentes en casi el 70% de los pacientes con EC diagnosticada, pudiendo ser en la mayoría de estos casos asintomática. 

¿Qué lesiones se pueden tener si se tiene enfermedad perianal?

Existen diferentes tipos de alteraciones dentro de la enfermedad perianal. Se clasifican en tres grandes tipos en función de su relación con la enfermedad: lesiones primarias, secundarias y concomitantes o casuales.

Las lesiones primarias, surgen como consecuencia de la propia enfermedad de Crohn y reflejan su actividad. Dentro de este tipo podemos encontrar:

• Fisuras anales: Son lesiones causadas por un desgarro de la piel o mucosa del ano, en la zona de la línea media posterior del mismo o a su alrededor. Presentan aspecto de úlceras de gran tamaño y profundidad, pudiendo ser múltiples y asintomáticas. Aparecen hasta en el 35% de los pacientes. Por lo general causan poco dolor, pero si existe infección subyacente, el dolor puede incrementarse.
• Pliegues cutáneos: Son las manifestaciones o lesiones que aparecen con mayor frecuencia (hasta en un 40% de los pacientes con EC) en periodos de actividad de la EC. Tal y como su nombre indica, no son más que pliegues de la piel a nivel del ano, que cambian de apariencia en función de la actividad de la enfermedad. Cuando la EC está activa, se vuelven de un color rosado o azulado, con presencia de ulceraciones y de aspecto abultado debido a la acumulación de líquido (edematoso); sin embargo, cuando la EC está inactiva su aspecto cambia, las ulceraciones se recubren de tejido y las lesiones se vuelven rígidas y opacas. Su presencia puede dificultar la higiene de la zona y aumentar su irritación, debido a las deposiciones frecuentes asociadas a la enfermedad de Crohn.
• Úlceras cavitadas: Aparece entre el 2-10%. Son lesiones abiertas de la piel o de superficies mucosas, que aparecen con baja frecuencia, pero que debido a su profundidad (pueden llegar hasta la zona del esfínter) y a su localización (recto y ano) suelen ser muy dolorosas.

Las lesiones secundarias, son originadas por complicaciones de tipo mecánico o infeccioso de las lesiones anteriores (primarias). Entre las que se encuentran las fístulas subcutáneas, anovaginales y las rectovaginales, los abscesos perianales y la estenosis anal.

• Fístulas: Las fístulas no son más que conexiones anormales entre alguna porción del intestino grueso, (generalmente el recto) con la piel o con cualquier otro órgano situado cerca de la zona afectada (fístulas anovaginales y rectovaginales). Suelen ser la segunda manifestación más frecuente de la EC y su origen puede deberse a la presencia previa de alguna fisura o glándula anal infectada; pudiendo aparecer más de un orificio de salida al exterior y en zonas más alejadas de la región perianal, como glúteos, muslos o genitales. Pueden ser  crónicas y asintomáticas, o acompañarse  de picor o escozor anal, dolor durante o después de la defecación y presencia de sangre o pus. Pueden ser simples (presencia de un solo orificio fistuloso), localizándose en la zona baja del ano, aunque hay una proporción elevada de fístulas complejas con varios orificios fistulosos tanto en la región perianal como en zonas más alejadas (glúteos, muslos o genitales).
• Abscesos perianales: Es una acumulación de pus en la zona perianal (ano y recto), como consecuencia de la obstrucción del drenaje de una fístula. Suele producir una hinchazón en la zona alrededor del ano y dolor intenso durante las deposiciones.
• Estenosis anal: La estenosis anal consiste en el cierre excesivo del agujero del ano como consecuencia de la pérdida de elasticidad del mismo, lo que dificulta su apertura durante la defecación. Pueden aparecer como consecuencia de la EC o de la presencia de abscesos crónicos o mal drenados. En pacientes con EC no suele ser sintomática, debido a que las deposiciones a consecuencia de esta enfermedad con más fluidas; sin embargo, cuando la oclusión es excesiva (diámetro del agujero anal menor de 1 centímetro), casusa dolor al ir al baño, desgarros anales frecuentes, sangrado o estreñimiento.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad perianal?

El diagnóstico de la enfermedad perianal es sencillo si se conoce que el paciente padece enfermedad de Crohn. Sin embargo, si las manifestaciones o alteraciones perianales son los primeros síntomas de la enfermedad, el diagnóstico se complica o pasa desapercibido.

La forma más normal de evaluación y diagnostico de la enfermedad perianal es la exploración manual y minuciosa de la zona perianal. En algunas ocasiones, dependiendo del tipo de EPA, como en los casos de fístulas complejas (con más de un orificio fistuloso), puede ser necesaria la exploración bajo anestesia para evitar molestias excesivas al paciente.

En la actualidad, en casos de enfermedad perianal compleja se utilizan para el diagnóstico de la EPA, técnicas de imagen como la resonancia magnética pélvica (RM) o la ecografía endoanal/endorrectal, siendo necesaria la realización de colonoscopia, para valorar la presencia de inflamación a nivel del recto y elegir el tratamiento más adecuado.

¿Qué tratamiento es adecuado para la enfermedad perianal?

Dependiendo de la enfermedad perianal y del propio paciente, el tratamiento recomendado será diferente, siendo necesario siempre un tratamiento individualizado y generalmente multidisciplinar, en función de la asociación o no de afectación inflamatoria intestinal, así como la asociación de drenaje quirúrgico en el caso de abscesos perianales o fistulosos asociados.

Algunos de los fármacos empleados en el tratamiento de la enfermedad intestinal, como los aminosalicilatos o los corticoides, no son efectivos en el tratamiento de la enfermedad perianal.

Tratamiento médico de la enfermedad perianal

La enfermedad perianal suele precisar tratamiento con antibióticos, con tratamientos imnunosupresores y con terapia biológica.

• Antibióticos: El antibiótico es una sustancia química que impide el crecimiento de determinados microorganismos, principalmente bacterias intestinales responsables de la infección local presente en la región perianal. En el tratamiento de la EPA, los antibióticos más utilizados son el Metronidazol y el Ciprofloxacino, en combinación o por separado. La mejoría suele ocurrir de media a las 6-8 semanas. Una de las consecuencias del uso prolongado de antibióticos, puede asociarse con presencia de hormigueo o pérdida de sensibilidad en la zona, y con la reaparición de la enfermedad perianal tras la suspensión del mismo, siendo por lo general necesario el uso de fármacos inmunosupresores o biológicos
• Inmunosupresores: Son agentes químicos que producen alteraciones a nivel del sistema inmune con el objetivo de controlar la respuesta inflamatoria que causa la enfermedad perianal. Suelen recomendarse en aquellos casos en los que el tratamiento con antibióticos no es efectivo, cuando la EPA reaparece frecuentemente o si el paciente presenta fístulas complejas. Entre los más frecuentes podemos encontrar: Azatioprina (IMUREL) o Mercaptopurina. Muchas veces se asocian con el tratamiento antibiótico, ya que su efecto en líneas generales puede tardar hasta 3 meses en observarse. Si el paciente responde a esta medicación, pueden utilizarse de manera indefinida.
• Fármacos anti-TNF: Infliximab (Remicade) y Adalimumab (Humira). Su aparición supuso un gran cambio en el tratamiento de la enfermedad perianal, dada su mayor eficacia respecto al resto de tratamientos convencionales. Básicamente, consisten en proteínas generadas por células del sistema inmune que se unen específicamente al TNF-α (proteína liberada por células del sistema inmune y que participa activamente en la potenciación de la respuesta inflamatoria), bloqueando su acción favoreciendo la reducción y desaparición de la inflamación. Están indicados en pacientes con EC con fístulas de la pared abdominal y en la región perianal que no responden al tratamiento con antibióticos u otros inmunomoduladores. El Infliximab, suele administrarse por perfusión intravenosa de manera periódica (cada 8 semanas). El Adalimumab se administra por vía subcutánea cada 2 semanas, pudiendo ser administradas por el mismo paciente en su domicilio.
• Otros fármacos biológicos, como Ustekinumab o Vedolizumab, pueden emplearse en caso de refractariedad o pérdida de efecto a fármacos antiTNF, si bien el nivel de evidencia actual de estos fármacos para el tratamiento de la enfermedad perianal, por el momento es bajo.

 En caso de no responder a este tratamiento su médico puede ofrecerle otras alternativas, en general no indicadas como primera elección, como Metrotexato, Ciclosporina o Tacrolimus.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad perianal

El tratamiento quirúrgico en la EPA ha de ser siempre individualizado y valorado conjuntamente entre el gastroenterólogo, el cirujano y el propio paciente, teniendo en cuenta varios factores (tipo de lesión, gravedad de la lesión, la presencia de diferentes lesiones al mismo tiempo y las repercusiones de la cirugía en la evolución de dichas lesiones y en la calidad de vida del paciente).

Se elige en función del tipo de lesión perianal, de la sintomatología y de si existe o no inflamación del recto (proctitis) asociada. Puede dividirse a grandes rasgos en una cirugía local más o menos complicada para el tratamiento específico de las lesiones perianales y, una cirugía mayor o radical, mucho menos frecuente y reservada para casos graves de enfermedad perianal.

Pliegues cutáneos

Los pliegues cutáneos o colgajos cutáneos perianales son lesiones frecuentes en la EC resltuado de la expresión de procesos inflamatorios locales previos. Su tamaño puede variar en función de la actividad de la enfermedad. Rara vez necesitan ser extirpados mediante cirugía ya que en la mayor parte de los casos son asintomáticos. Sin embargo, si son grandes y numerosos pueden dificultar la higiene de la zona y provocar una mayor irritación perianal recoméndando se su extirpación mediante anestesia local.  En caso de que la enfermedad esté activa, no deben ser extirpados, ya que el riesgo de reaparición es mayor y su correcta curación puede verse retrasada y dificultada.

Abscesos

En este tipo de lesiones se recomienda realizar cuanto antes un drenaje quirúrgico, eliminando una pequeña porción de piel mediante la realización de una incisión simple. De este modo se alivia el dolor evitando la progresión del absceso y la posible aparición de fístulas. En aquellos casos en los que el absceso sea de gran tamaño, se puede colocar una sonda en el mismo, para facilitar el drenaje o la irrigación (limpieza). Además del drenaje, es necesario administrar simultáneamente tratamiento antibiótico.

Fístulas

Antes de proceder con cualquier tratamiento quirúrgico de las fístulas, es necesario evaluar la actividad de la enfermedad intestinal y la afectación rectal mediante ileocolonoscopia, completando los estudios en muchas ocasiones con resonancia pélvica o ecoendoscopia, teniendo en cuenta que la mayoría de las fístulas asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal son fístulas complejas. Hay que tener muy claro la estrategia terapéutica a seguir en el tratamiento de la enfermedad fistulizante que siempre conlleva un manejo multidisciplinar (gastroenterólogo, cirujano y radiólogo).

Las fístulas pueden ser simples o complejas:

– Fístulas simples:

Suelen localizarse en el canal anal bajo y presentar un único orificio externo. No suelen asociarse con dolor o fluctuación y generalmente son superficiales y por lo tanto, menos peligrosas.

La técnica quirúrgica recomendada en estos casos suele ser la apertura de la fístula, lo que se denomina fistulotomía. En aquellos casos en los que existiera proctitis o incontinencia, puede colocarse un sedal (también conocido como setón) a lo largo de la fístula para favorecer el drenaje de la misma.

– Fístulas complejas

Las fístulas complejas se localizan en el canal anal medio o alto, pueden presentar múltiples orificios externos y asociarse con dolor o fluctuación y estenosis anal, aumentando el riesgo de padecer complicaciones sépticas e incontinencia anal asociadas. Dentro de las fístulas complejas se encuentran también las fístulas recto-vaginales.

En las fistulas complejas asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal se recomienda no realizar técnicas quirúrgicas muy agresivas hasta que la inflamación intestinal y la inflamación perianal estén controlados.

Está muy extendida en la actualidad la colocación de setones de drenaje que facilitan el drenaje de la fístula para evitar la abscesificación del trayecto o la formación de abscesos relacionados con la dificultad de drenaje del trayecto fistuloso.

Junto al drenaje quirúrgico está indicado asociar tratamiento médico mediante inmunomoduladores o fármacos biológicos. De hecho la utilización de tratamientos biológicos o fármacos anti-TNF en la enfermedad fistulizante perianal compleja ha constituido el gran cambio en el tratamiento de estas afecciones con un mejor control de la enfermedad y un incremento de la calidad de vida del paciente.

En casos de enfermedad perianal refractaria o sepsis perianal (respuesta inflamatoria frente a una infección grave) no controlada puede ser necesario realizar una ostomía temporal para facilitar el control de la enfermedad o una proctectomía radical en casos muy avanzados y refractarios (que no responden bien a los diferentes tipos de tratamientos).

Fisuras y úlceras

Lo más común en casos de EII, es la aparición de úlceras de gran tamaño y profundidad, que no suelen ser dolorosas a no ser que exista infección. Generalmente, suelen curar de manera espontanea y por lo tanto no requieren cirugía, a no ser que exista dolor intenso y falta de mejoría tras el tratamiento farmacológico.

Estenosis anal

Si existe dificultad para evacuar por estrechamiento del esfínter anal, ésta puede solucionarse mediante la dilatación digital del mismo (introducción de dos dedos pulgares en el orificio anal, que se irán separando progresivamente hasta conseguir una dilatación adecuada del esfínter). Si la estenosis es más compleja (la zona de estrechamiento abarca más que el esfínter, existen fístulas asociadas o inflamación rectal grave) puede ser necesaria la proctectomía.

Incontinencia fecal

En caso de que sea debida a la enfermedad de Crohn y muy condicionante , lo más indicado es la proctectomía.

Hemorroides internas

El tratamiento tópico con pomadas o esteroides suele ser bastante efectivo y suficiente. Sin embargo, si producen sangrado rectal (rectorragia), puede estar indicada la realización de cirugía.

Tratamiento con células madre de la enfermedad fistulizante perianal

El pasado 14 de diciembre de 2017, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) formuló una opinión positiva recomendando la autorización de comercialización del medicamento darvadstrocel (Alifosel®; Tigenix NV/Takeda) para el tratamiento de las fístulas complejas de la enfermedad de Crohn.

La recomendación positiva de la EMA se basa en los resultados del ensayo clínico Fase III (ADMIRE-CD) en el que se demostraba la eficacia y seguridad de este tratamiento para los pacientes con fístulas perianales complejas de la enfermedad de Crohn. En el estudio se demostró la remisión de las fístulas en el 50% de los pacientes que habían recibido las células madre a las 26 semanas, frente a un 34% de los pacientes a los que se había realizado solo una limpieza quirúrgica de la fístula.

 ¿Es eficaz para todos los enfermos de Crohn?

No. El producto solo es eficaz para pacientes con enfermedad de Crohn que tengan fístulas perianales, ya que es un tratamiento local (se inyecta directamente en las fístulas). Además, es probable que solo se autorice inicialmente para pacientes con escasa actividad intestinal de la enfermedad, ya que en el estudio se incluyeron solo pacientes en los que la enfermedad intestinal (luminal) era leve o estaba inactiva y con un determinado tipo de fístulas: un máximo de 2 fístulas complejas con 3 orificios de salida. Habrá que esperar a la decisión definitiva tanto de la EMA como de la AEMPS, pero la solicitud de autorización se ha restringido inicialmente a “pacientes con enfermedad de Crohn luminal inactiva o de intensidad leve cuyas fístulas no han respondido como se esperaba al menos a un tratamiento biológico o convencional”.