| 1. ¿Usted considera qué… |
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| a) su EII ha estado bien controlada en las últimas 2 semanas? |
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| b) su tratamiento actual es útil para controlar su EII? |
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| SI NO ESTÁ A TRATAMIENTO, MARQUE ESTA CASILLA |
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| 2. Durante las últimas dos semanas, sus síntomas intestinales, ¿han mejorado, han empeorado o no han sufrido ningún cambio? |
MEJOR |
SIN CAMBIOS |
PEOR |
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| 3. En las últimas dos semanas, usted… |
SÍ |
NO |
NO ESTOY SEGURO |
a) ha dejado de hacer alguna actividad planeada por culpa de su EII?
(por ej. acudir al trabajo, asistir a sus clases,actos sociales…) |
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| b) se ha despertado por la noche por sus síntomas de EII? |
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| c) ha sufrido un dolor o malestar significativo? |
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| d) se ha sentido a menudo fatigado o sin fuerzas? |
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| e) se ha sentido ansioso o deprimido como consecuencia de su EII? |
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| f) ha creído que necesitaba un cambio en su tratamiento? |
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| 4. En su próxima visita al médico, ¿qué temas le gustaría tratar? |
SÍ |
NO |
NO ESTOY SEGURO |
| a) tipos de medicamentos alternativos para controlar la EII |
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| b) formas de ajustar su propio tratamiento |
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| c) efectos secundarios asociados con el uso de sus medicamentos |
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| d) nuevos síntomas que han aparecido desde su última visita |
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Finalmente, ¿cómo valoraría usted el control global de su EII durante las últimas dos semanas?
Utilice la siguiente escala de 0 (peor control posible) a 100 (mejor control posible) señalando con una línea vertical en la puntuación que corresponda
Peor control posible
Mejor control posible
Valor: 50%
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